Wien

Zentrale Bedeutung der Pathologie in der individualisierten Präzisionsmedizin – Pathologen-Mangel gefährdet moderne Diagnosen und Therapien und bedroht die Versorgung

Wien, Linz, Mistelbach-Gänserndorf, Mittwoch 6. März 2019 „Nichts geht mehr“, könnte es schon in wenigen Jahren heißen, wenn die Gesundheitspolitik beim Personalmangel in der Pathologie nicht möglichst schnell handelt. „Ohne Pathologie gibt es keine fundierte und – unter dem Megatrend zur Präzisionsmedizin – immer feiner und individueller werdende Diagnose von Krankheiten und auch keine Kontrolle der Wirksamkeit der gewählten Therapie. Krebserkrankungen sind hier ein zentrales Beispiel“, so Univ.-Prof. Dr. Martin Klimpfinger (Kaiser Franz-Josef-Spital SMZ Süd, Wien),Vorstandsmitglied der Österreichischen Gesellschaft für Klinische Pathologie und Molekularpathologie (ÖGPath), auf einer Pressekonferenz in Wien. „Hartnäckigen Vorurteilen zum Trotz ist die Pathologie nicht ident mit der Gerichtsmedizin, wir beschäftigen uns zu 95 Prozent mit Lebenden.“

Die moderne Pathologie wird immer komplexer: Die Begutachtung von Gewebeproben unter dem Mikroskop ist weiterhin die Basis. „Dazu kommen immer mehr spezialisierte molekularbiologische Verfahren wie das Next Generation Sequencing (NGS), das einen neuen Quantensprung in der Entwicklung bringt“, berichtete ÖGPath-Präsidentin Prim. Dr. Christa Freibauer (Landesklinikum Mistelbach-Gänserndorf). „In einem Arbeitsgang können 400 bis 500 Gene untersucht werden. Die DNA-Proben von mehreren Patienten werden parallel im Rahmen eines Sequenzier-Durchlaufs analysiert.“ Ohne NGS ließen sich zielgerichtete Therapie und Immuntherapie nicht umsetzen.

Doch das gesamte Pathologie-basierte therapeutisch-diagnostische System sei in Österreich in Gefahr. „Ursachen sind die Altersstruktur der heute tätigen Pathologinnen und Pathologen, der unzureichende Nachwuchs sowie die enormen Schwierigkeiten, Ausbildungsstellen zu besetzen“, so Prof. Klimpfinger.

Präsident Niedermoser (ÖÄK): Pathologen-Mangel verschärft sich in Österreich rapide

Es gibt heute in Österreich 299 Pathologen, die das Fach primär ausüben. Die höchste Alters-Konzentration in dieser Gruppe liegt bei 58 Jahren – vor 20 Jahren lag sie noch bei den etwa 45jährigen. „In 10 Jahren werden 48 Prozent aller heute in Österreich aktiven Pathologen das Pensionsantrittsalter erreicht haben“, berichtete Dr. Peter Niedermoser, Präsident der Oberösterreichischen Ärztekammer, Präsident der Arztakademie der ÖÄK, Mitglied des Bildungsausschusses und der Ausbildungskommission der ÖÄK (KH der Barmherzigen Schwestern, Linz). „Diese Abgänge können aber nicht mit jungen Pathologinnen und Pathologen aufgefangen werden, weil der zahlenmäßige Nachwuchs nicht vorhanden ist. Schon heute ist es nicht möglich, in den Spitälern die genehmigten Ausbildungsstellen zu besetzen.“

Von den derzeit in Österreich 144 genehmigte Ausbildungsstellen konnten nur 37 besetzt werden. Im Burgenland wurde von 3 bewilligten Ausbildungsstellen keine einzige besetzt, in Kärnten war das Verhältnis 6 zu 0, in Niederösterreich 15 zu 6, in Oberösterreich 17 zu 6, in Salzburg 6 zu 3, in der Steiermark 36 zu 8, in Tirol 6 zu 0, in Vorarlberg 4 zu 2, und in Wien konnten von 51 genehmigten Ausbildungsstellen nur 12 besetzt werden.

Ausreichend Ressourcen für die Pathologie – Stellenwert im Medizin-Studium aufwerten

„Zum einen wird es darum gehen, dass die Krankenhäuser ihre finanziellen Mittel so verteilen, dass die Pathologie ausreichend und zukunftssicher repräsentiert wird. Das schließt auch eine ausreichende Zahl von Ausbildungsassistenten ein“, so Präsident Niedermoser. Zum anderen sei die Pathologie in der universitären Ausbildung nicht als eigenes Fach evident, und sie sei auch im Klinisch-Praktischen Jahr kein verpflichtendes Fach, was dringend geändert gehörte. „Der Status quo führt dazu, dass Medizinstudierende nicht notwendiger Weise die Pathologie als eigenen Bereich kennen lernen. Dadurch kommen sie sozusagen nicht auf den Geschmack“, so Präsident Niedermoser. „Es geht also darum, die Pathologie offensiv zu bewerben.“

„Pathology Future Academy“ solle Nachwuchs gewinnen und fördern

Die ÖGPath hat bereits Maßnahmen und Aktivitäten gesetzt, um dem Facharztmangel gegenzusteuern. „Es muss frühestmöglich angesetzt werden, am besten schon bei den Maturanten“, sagte ÖGPath-Präsidentin Prim. Freibauer. „Medizinstudenten sprechen wir über Karrieremessen und Einladungen zu ÖGPath-Fortbildungsveranstaltungen an. Jungmediziner sollen zum Absolvieren eines Pathologie-Wahlfaches im Rahmen ihrer Basisausbildung motiviert werden.“

Mit der „Pathology Future Academy“ wurde eine Plattform für Pathologen in Ausbildung geschaffen. Dort werden z. B. Fortbildungsveranstaltungen organisiert, die auf die Inhalte des Rasterzeugnisses der Facharztausbildung abgestimmt und auf die selbständige Tätigkeit als Facharzt für Klinische Pathologie und Molekularpathologie ausgerichtet sind. Es wurde ein Forschungsförderungsprogramm für Fachärzte in Ausbildung beschlossen, es gibt Preise für wissenschaftliche Arbeiten und Reisestipendien für die Teilnahme an internationalen Kongressen, etc.

Professional Productive Aging-Programm

„Wir brauchen von der Gesundheitspolitik jetzt die Rechtsgrundlagen für ein Professional Productive Aging-Programm, in dem Pathologen im Pensionsalter über Sonderverträge zumindest noch in Teilzeitarbeit auf freiwilliger Basis weiter aktiv bleiben können“, so Prof. Klimpfinger. Damit könne zum einen die Personalkapazität für die Aufrechterhaltung der Versorgung aufrechterhalten werden. Zum anderen können erfahrene Fachleute für die fachliche Ausbildung des Nachwuchses gewonnen werden. Prof. Klimpfinger: „Damit ließe sich die Lücke überbrücken, bis die jungen derzeit in Ausbildung stehenden Pathologen die Diagnostik übernehmen können.“

Next Generation Sequencing als nationales und Wiener Projekt

Um die Weichen für die individualisierte Präzisions-Krebsmedizin der Zukunft zu stellen, muss das Next Generation Sequencing österreichweit etabliert werden. „Auf diesem Gebiet brauchen wir ein flächendeckendes Netz von spezialisierten Pathologien, dieses Netzwerk wird gerade aufgebaut“, sagte Prof. Klimpfinger. In Österreich existieren Pathologie-Institute an 32 Krankenhäusern sowie 22 niedergelassene Pathologen. Geplant sind insgesamt an die 13 NGS-Labors im gesamten Bundesgebiet. Neun davon sind bereits implementiert, vier in Planung.

1 + 3-Konzept in Wien

„Bereits weit gediehen ist das NGS-Konzept in Wien. Im Rahmen des Wiener Masterplan 2030 für die städtischen KAV-Spitäler und in engster Kooperation mit dem Vienna Cancer Center wurde ein Konzept 1 + 3 geschaffen“, berichtete Prof. Klimpfinger. In Wien versorgen insgesamt sechs onkologischen Abteilungen 72 Prozent aller stationären Krebspatienten. Statt die NGS-Untersuchungen an einem Standort zu konzentrieren, was eine Einrichtung enormen Ausmaßes mit langen Transport- und Managementwegen bedeuten würde, sieht das 1 + 3-Konzept insgesamt vier NGS-Einrichtungen in Pathologie-Instituten vor. An der Spitze steht das AKH Wien mit den Universitätskliniken und den in der MedUni Wien bzw. in deren Umfeld angesiedelten Forschungseinrichtungen. Die Pathologen am AKH werden im Rahmen einer stufenförmigen Aufgabenteilung auch jene NGS-Untersuchungen durchführen, die besonders seltene Erkrankungsformen oder sehr spezielle Fragestellungen betreffen.

Hinzu kommen NGS-Labors am Wilhelminenspital, am Donauspital/Krankenhaus Nord und am Kaiser Franz-Josef-Spital mit Serviceleistungen auch für die Partnerspitäler KH Hietzing, Krankenanstalt Rudolfstiftung und andere Spitäler, und auch niedergelassen Pathologen.

Stark steigender Bedarf an Pathologie-Kapazitäten für Krebs-Patienten

Ohne die immer umfassenderen und ausgefeilteren molekularpathologischen Untersuchungsmethoden gäbe es kaum Fortschritte in der Diagnose und Behandlung von Krebserkrankungen. Gerade auf diesem Gebiet kommt es bei wachsenden Patientenzahlen zu einem exponentiellen Wachstum an Möglichkeiten in Diagnose und Therapie. Prof. Freibauer: „Auch die neuen Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten führen zu einem längeren Überleben und zu einer geringeren Mortalität. Das aber bedeutet natürlich einen zusätzlichen Faktor beim Anstieg des Bedarfs an Leistungen der Pathologie.“

Pathologie-basierte positive Entwicklungen beim Lungenkarzinom

Die weltweit führende Todesursache durch Krebserkrankungen ist das Lungenkarzinom mit rund 1,5 Millionen Neuerkrankungen pro Jahr, in Österreich sind 12 Prozent aller diagnostizierten Krebs-Neuerkrankungen Lungenkrebs. 1995 lebten nur 15 Prozent der Betroffenen fünf Jahre nach der Diagnose, 2015 waren es bereits 21 Prozent. Trotz einer steigenden Zahl von Neudiagnosen – 1995 waren es 3.596, 2015 bereits 4.860 – sank die Sterblichkeit in Österreich von 87 auf 80 Prozent.

„Ein hauptsächlicher Grund dafür sind jene Entwicklungen, die zu einer immer individuelleren und wirksameren Therapie von Lungenkarzinomen geführt haben“, sagte Primaria Freibauer. 80 Prozent der Lungenkarzinome entfallen auf das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom, 70 Prozent davon sind Adenokarzinome. „Bei dieser Gruppe haben neue molekularbiologische Untersuchungsmethoden dazu geführt, dass bei einem immer größer werdenden Anteil von Patienten auf der Basis von genetischen Tests an Tumorgewebe gezielte, beim individuellen Patienten speziell wirksame Therapien eingesetzt werden können.“

2013 wurden Lungenkarzinom-Gewebeproben beim Adenokarzinom erst auf zwei solcher spezifischer „Marker“ getestet: Mutationen im EGFR-Gen sowie sogenannte ALK-Mutationen. Seit 2015 werden Gewebeproben aller Patienten mit Adenokarzinomen der Lunge auf EGFR-, ALK-, MET und ROS1-Mutationen untersucht. Für etwa 15 Prozent der Patienten ergibt sich allein aus dem Nachweis einer EGFR-Mutation die Möglichkeit, eine gezielte Therapie zu erhalten. Hinzu kamen die Untersuchungen auf PD-1/PD-L1-Marker, welche einen Hinweis darauf geben können, ob eine neue Immuntherapie (Checkpoint-Inhibitoren) wirken könnte, was in ca. 30 Prozent der Fälle zutrifft.

„Ein Ende der Entwicklung ist hier nicht abzusehen“, sagte Prim. Freibauer. „Für die Vorhersage, ob die neuen Immuntherapien mit den sogenannten Checkpoint-Inhibitoren beim einzelnen Patienten einen Effekt haben werden, wird – auch beim Lungenkarzinom – auf immer mehr molekularbiologische Charakteristika untersucht werden. Je mehr Mutationen in Tumorgewebe vorliegen – wir sprechen hier von der ‚Mutationslast‘ –, desto besser dürften die neuen Immuntherapeutika wirken.“

Der zunehmenden Automatisierung und schnelleren Durchführung solcher Untersuchungen stehe gleichzeitig der massiv steigende Bedarf gegenüber, so Prim. Freibauer: „Wenn bisher tödliche Krebserkrankungen immer häufiger zu über längere Zeit beherrschbare oder gar chronische Erkrankungen übergeführt werden können, müssen solche Untersuchungen zur Kontrolle des Ansprechens auf die Therapie und zur Überwachung des Zustandes der Patienten immer wieder wiederholt werden.“

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