Wien

Lebensretter im Hintergrund: Leistungsschau der modernen Pathologie

PK der Österreichischen Gesellschaft für Pathologie (ÖGPath /IAP Austria), 7. 10. 2015, Cafe Landtmann

Wien, Mittwoch 7. Oktober 2015 – „Die auf unserer Herbsttagung vorgestellten Fortschritte und Innovationen zeigen, wie sich die moderne Pathologie zu einem zentralen diagnostischen Fach von hoher Bedeutung entwickelt hat“, sagt Prim. Univ.-Prof. Dr. Martin Klimpfinger (Pathologisch-Bakteriologisches Institut SMZ Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital), Präsident der „Österreichischen Gesellschaft für Pathologie – Österreichische Abteilung der IAP“ (ÖGPath /IAP Austria) auf einer Pressekonferenz. „Die Pathologie spielt heute in der Diagnosesicherung, der Prognoseabschätzung, der Therapieentscheidung und der Kontrolle des Therapieverlaufs eine entscheidende Rolle. Viele Fortschritte etwa im Zusammenhang mit Infektionen und ihren Auswirkungen oder in der Onkologie wären ohne die aktuellen Entwicklungen in der Pathologie nicht möglich.“ 

Ein Beispiel für bahnbrechende Innovationen sind die molekularpathologischen Erregernachweise auf DNA-/RNA-Level, die die Diagnostik stark verbessert und maßgeblich erweitert haben. „Mit dem irreführenden Bild der ‚Pathologie‘, wie es zum Beispiel in manchen TV-Serien vermittelt wird, hat unsere Tätigkeit kaum etwas zu tun. Zu mehr als 95 Prozent gilt unsere Arbeit lebenden Menschen, zum Beispiel Patienten während Operationen.“

Auf der Pressekonferenz präsentieren führende Pathologinnen und Pathologen aktuelle Highlights ihres Faches und deren praktischen Nutzen für Patientinnen und Patienten. Die Herbsttagung der Gesellschaft findet ab 9.10. in Wels statt. 

Darmkrebs: Maßgebliche Rolle der Pathologie in allen Stadien der Diagnose und Therapie

Beim Dickdarm- und Mastdarmkrebs (kolorektales Karzinom), bei dem in den letzten Jahrzehnten große Behandlungs-Fortschritte erzielt wurden, spielt der Pathologe in allen Stadien der Diagnose und Therapie eine maßgebliche Rolle, sagt Prof. Klimpfinger: „Er stellt nicht nur Leitbefunde für die Behandlung, sondern sichert auch die Qualität der chirurgischen Therapieverfahren.“

Zum Beispiel spielt bei Patienten mit Fernmetastasen häufig neben der klassischen Chemotherapie zunehmend eine mehr maßgeschneiderte Therapie mit monoklonalen Antikörpern eine entscheidende Rolle. Als Grundlage für die Therapieentscheidung muss der Tumor molekularpathologisch untersucht werden. „Dabei wird vom Pathologen die Mutationsanalyse der RAS-Gen-Familie durchgeführt“, sagt Prof. Klimpfinger. „Patienten mit so genanntem wildtype K- und N-Ras-Status profitieren nämlich signifikant von einer monoklonalen Antikörpertherapie, während solche mit Mutationen der RAS-Gen-Familie keine klinischen Benefit, sondern eventuell nur die Nebenwirkungen dieser äußerst kostspieligen Therapie erfahren.“ 

Trotz aller Fortschritte in der Behandlung der fortgeschrittenen kolorektalen Karzinome müsse das Ziel in der Verbesserung der Diagnostik von Frühkarzinomen liegen, die eine weit größere Heilungschance für Patienten bietet. „Auch hier ist der Pathologe gefragt“, sagt Prof. Klimpfinger. 

Weil die beste Form der Krebsbehandlung für Patienten die Prophylaxe ist, geht es beim kolorektalen Karzinom vor allem um die Früherkennung und Entfernung von Krebsvorstufen. Prof. Klimpfinger: „In den letzten Jahrzehnten wurden nicht nur die klassischen Adenome (Darmpolypen) als solche Vorstufen erkannt und entfernt, sondern in letzter Zeit auch ein eigener Typ, die sogenannten serratierten Adenome, die einen eigenen Entstehungsweg für das Karzinom haben und die in der Vergangenheit nicht in diesem Ausmaß entsprechend berücksichtig wurden.“

Gebärmutterhalskrebs: Kombinierter Einsatz von HPV-Nachweis und Zelldiagnostik optimal

Gebärmutterhals-Krebs (Zervixkarzinom) wird praktisch immer durch eine Infektion mit humanen Papillomvieren (HPV) verursacht, diese können in 99,7 Prozent der Karzinome und deren Vorstufen nachgewiesen werden. Etwa 70 Prozent aller sexuell aktiven Menschen kommen zumindest einmal in ihrem Leben mit HPV in Kontakt bzw. infizieren sich. In den meisten Fällen heilt die Infektion folgenlos aus, es können aber auch Krebsvorstufen und Krebs entstehen. „Die HPV-DNA wird dabei in die DNA normaler Körperzellen aufgenommen und verändert das Genom der Wirtszellen in Hinsicht auf ein selbstständiges Wachstum“, erklärt Prim. Dr. Christa Freibauer (Institut für Pathologie Landesklinikum Mistelbach-Gänserndorf) Schriftführerin der ÖGPath/IAP Austria, Stv. Bundesfachgruppen-Obfrau in der Ärztekammer.

In Österreich wird derzeit im Rahmen der Gebärmutterhalskrebsvorsorge einmal pro Jahr die zytologische (zelldiagnostische) Untersuchung des Abstriches vom Gebärmutterhals durchgeführt. Doch ist die Sensitivität dieser Methode gering und es gibt Frauen, die trotz regelmäßiger Vorsorgeuntersuchung an einer Krebsvorstufe oder einem Krebs erkranken. Zytologisch auffällige Befunde werden in der Regel durch Gewebsentnahmen abgeklärt, Pathologen führen die feingewebliche (histologische) Untersuchung durch. Prim. Freibauer: „Die Korrelation der zytologischen und der histologischen Befunde durch Pathologen ist ein wesentlicher Bestandteil der Qualitätssicherung. Der Nachweis von HPV-DNA aus Gewebe und Abstrichen ist mit molekularpathologischen Untersuchungsmethoden zuverlässig möglich.“ Derzeit wird in Österreich diese HPV-Untersuchung bei unklaren bzw. auffälligen zytologischen Befunden empfohlen, zur Beurteilung des Krankheitsverlaufes und des Therapieerfolges. 

Weil Zervixkarzinom und Krebsvorstufen nur bei Frauen mit nachgewiesener Infektion mit Hochrisiko-HPV auftreten, räumen Länder wie GB, die Niederlande und einige skandinavische Staaten der HPV-Diagnostik im Rahmen organisierter Krebsfrüherkennungs-Screenings für das Zervixkarzinom eine zentrale Rolle ein. Bei positivem HPV-Nachweis wird erst in zweiter Linie ein zytologischer Abstrich auf das Vorhandensein von Zellveränderungen untersucht, sagt Prim. Freibauer: „Die Vorsorgeuntersuchung mit kombiniertem Einsatz von HPV-Nachweis und Zytologie lässt eine verbesserte Möglichkeit erwarten, Vorstufen des Zervixkarzinoms zu erkennen. Der fehlende Nachweis von Hochrisiko-HPV im Zervixabstrich schließt das Vorliegen einer Vorstufe des Zervixkarzinoms weitgehend aus. Der Zytologie wird in Zukunft zunehmend die Rolle der Diagnostik von Krebsvorstufen in einer Hochrisiko-Population, also mit Hochrisiko-HPV Infizierten, zukommen.“

Für die Diagnostik und Einstufung von Krebsvorstufen an der Gewebebiopsie ist der Einsatz von speziellen Biomarker (p16-Immunhistochemie) bereits Standard. So können Behandlungs-bedürftige Krebsvorstufen von nicht Behandlungs-bedürftigen Schädigungen abgegrenzt werden.

Brustkrebs: Zentrale Rolle der Pathologen in der Früherkennung, Diagnostik und Therapie

„In der Diagnostik, Früherkennung und im interdisziplinären Management der Therapie des Mammakarzinoms spielt die Pathologie eine entscheidende und unverzichtbare Rolle. Die definitive Diagnose von Brustkrebs bzw. seiner Vorstufen wird von Pathologen gestellt. Im Zuge eines modernen therapeutischen Managements kommt der Pathologie in der Bestimmung therapeutischer Targets (Zielstrukturen) eine wesentliche Rolle zu“, sagt Prim. Univ.-Prof. Dr. Sigurd Lax (Institut für Pathologie LKH Graz Süd-West), Past-Präsident der ÖGPath/IAP Austria.

Werden im Zuge radiologischer Untersuchungen verdächtige Störungen (Läsionen) entdeckt, wird mittels Biopsie Gewebe entnommen. Die Pathologen sind in mehr als 95 Prozent der Fälle imstande, daraus eine schlüssige Diagnose zu stellen. Die diagnostizierte Läsion wird kategorisiert, darauf basierend erfolgt das weitere diagnostische bzw. therapeutische Vorgehen. „So genannte Triple-negative Karzinome zum Beispiel enthalten weder Östrogen- bzw. Progesteron-Rezeptoren, noch den Her2-Rezeptor, haben eine hohe Wachstumsrate und ein aggressives Verhalten. Sie sprechen auf eine Chemotherapie sehr gut an. Her2-positive und Triple-negative Karzinome werden in der Regel vor der Operation chemotherapiert. Dadurch ist es bei bis zu zwei Drittel dieser Tumoren möglich, bereits vor der Operation sämtliche Karzinomzellen zu zerstören “, sagt Prof. Lax.

Auch nach jeder Operation wird von Pathologen ein zusammenfassender Befund erstellt, der den Tumor-Typ, den histopathologischen Differenzierungsgrad, das Tumorstadium sowie Schnittrand-Beurteilung umfasst. Dieser Befund ist Basis für die nachfolgende adjuvante Therapie: je nach dem Hormontherapie, lokale Bestrahlung bzw. Chemotherapie und Anti-Her2-Neu-Therapie. 

Die Bestimmung der Biomarker Östrogen- und Progesteronrezeptoren, Her2-Neu und Ki67 für das Krebswachstum ist nach wie vor eine Basis für das therapeutische Management. Prof. Lax: „In den vergangenen 15 Jahren wurden molekulare Tests entwickelt, mit deren Hilfe ein breites Spektrum molekularer Veränderungen im Tumorgewebe analysiert werden können. Diese Tests haben derzeit hinsichtlich des Ansprechens auf eine spezielle Therapie keine wesentliche Aussagekraft, jedoch prognostische Bedeutung. Aufgrund hoher Kosten ist der Einsatz derzeit aber sehr eingeschränkt.“ 

Ein molekularer Test, der auch lokal in der Pathologie durchgeführt werden kann, ist der Endopredict-Test. Prof. Lax: „Er kann die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Tumors an der ursprünglichen Stelle (Lokalrezidiv) bei Hormonrezeptor-positiven Her2/Neu-negativen Patientinnen vorhersagen. Große Hoffnungen werden auch in neue therapeutische Targets gesteckt, die insbesondere in der Her2-Neu-negativen Gruppe ein verbessertes Überleben bringen sollen.“ 

Pathologiebefund steuert Lungenkarzinom-Therapie – Pathologen als Wegweiser

Das Lungenkarzinom ist nach wie vor das mit Abstand tödlichste Karzinom. Die Verbesserung der Therapie ist nur möglich wenn es gelingt, Erneuerung und Lebenszeit der Tumorzellen zu behindern beziehungsweise zu verkürzen. „Dafür ist es erforderlich, den Feind, die Tumorzelle, gezielt zu attackieren, um Schaden an den gesunden Zellen zu vermeiden. Deshalb endet die Aufgabe der Pathologinnen und Pathologen seit Einführung der zielgerichteten Therapie in der Onkologie nicht mehr mit der histologischen Diagnose“, so Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas Chott (Institut für Pathologie und Mikrobiologie, Wilhelminenspital). „Vielmehr wird am gewonnenen Tumorgewebe ein molekulares Profil erstellt, das Tumorzelleigenschaften aufzeigt, gegen die wirksame Medikamente eingesetzt werden können. Nur dadurch ist es möglich, für den Patienten Alternativen zu der sehr nebenwirkungsreichen ‚ungezielten‘ Chemotherapie auszuloten.“

Weil das Tumorgewebe nach einer gewissen Zeit für das zielgerichtete Medikament unempfindlich wird, muss man sich kontinuierlich mit den Eigenschaften der Tumorzellen befassen, um neue „Schwachstellen“ für die Therapie zu entdecken. „Dieser Prozess der Verlaufsbeobachtung wird künftig häufiger ohne aufwendigen Eingriff und damit entsprechend schonender durch einfache Blutabnahme und Analyse der zirkulierenden Tumor DNA erfolgen“, so Prof. Chott. „Mit dieser als ‚Liquid Biopsy‘ bezeichneten innovativen Methode könnte es gelingen, bei manchen Patienten Tumorrezidive besonders rasch zu erkennen und die Therapie auf neue Ziele auszurichten.“

Eine völlig neue Ära auch der Therapie von Lungenkrebs dürfte sich durch die Effektivität der Immuntherapie eröffnen, isoliert oder in Kombination mit der zielgerichteten Therapie. Tumorzellen können sich durch den so genannten Programmed Death Ligand-1 (PDL1) an ihrer Oberfläche vor dem Angriff von Immunzellen verstecken. Durch eine Antikörpertherapie kann diese Tarnung aufgehoben und die Tumorzellen für die Attacke der Immunzellen freigeben werden. Prof. Chott: „Die entscheidende Rolle in der Frage, ob ein Patient für die Immuntherapie in Betracht kommt, spielt der Pathologe, der in seinem Labor feststellt, ob an den Tumorzellen PDL1 vorhanden ist.“

Aufgabe der Pathologie ist es in diesem Zusammenhang, die Prozesse der Gewebeverarbeitung zu optimieren (Präanalytische Evaluierung der Gewebeprobe, gewebesparende Erstellung der Diagnose, Beurteilung der vorliegenden Tumormenge...), damit trotz steigender Anzahl an Einzeluntersuchungen der Pathologiebefund möglichst rasch abgeschlossen werden kann. Darüber hinaus müssen die Gewebeuntersuchungen, speziell bei der Etablierung neuer Biomarker, einer kontinuierlichen Qualitätskontrolle unterworfen sein.

Prof. Chott: „Zusammenfassend zeigt sich, dass sich mit dem Einsatz differenzierender Biomarker, der molekularen Analyse und der Immuntherapie auch beim Lungenkrebs die Rolle der Pathologinnen und Pathologen von reinen Diagnostikern hin zu Wegweisern der am besten geeigneten Behandlung maßgeblich verändert hat.“ 

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B&K, Mag. Roland Bettschart; 06766356775; 01 3194378; bettschart@bkkommunikation.com;