Wien

Gebärmutterhalskrebs: Kombinierter Einsatz von HPV-Nachweis und Zelldiagnostik verbessert Früherkennung

Statement: Prim. Dr. Christa Freibauer, Institut für Pathologie Landesklinikum Mistelbach-Gänserndorf; Schriftführerin der ÖGPath/IAP Austria, Stv. Bundesfachgruppenobfrau in der Ärztekammer

 

PK Lebensretter im Hintergrund: Leistungsschau der modernen Pathologie, 7. 10. 2015, Cafe Landtmann

 

Die Pathologie ist an entscheidenden Stellen der Gebärmutterhalskrebsvorsorge involviert. Mit histologischen Untersuchungen ergänzt durch Biomarkernachweise und molekularpathologischen Methoden auf Protein- und DNA-Ebene liefert sie reproduzierbare und verlässliche Diagnosen, die Grundlage für Therapieentscheidungen und Beurteilung des Krankheitsverlaufs bzw. Therapieerfolges bieten.

Gebärmutterhals-Krebs wird praktisch immer durch eine Infektion mit humanen Papillomvieren (HPV) verursacht, diese können in 99,7 Prozent der Zervixkarzinome und deren Vorstufen nachgewiesen werden. Etwa 70 Prozent aller sexuell aktiven Menschen kommen zumindest einmal in ihrem Leben mit HPV in Kontakt bzw. infizieren sich. In den meisten Fällen heilt die Infektion folgenlos aus, es können aber auch Krebsvorstufen und Krebs entstehen. Die HPV-DNA wird dabei in die DNA normaler Körperzellen aufgenommen und verändert das Genom der Wirtszellen in Hinsicht auf ein selbstständiges Wachstum. Durch Vorsorgeuntersuchungen und seit einiger Zeit durch Impfungen wurde in Österreich die Häufigkeit des Zervixkarzinoms in den letzten 30 Jahren um zwei Drittel gesenkt, die Sterblichkeit aber nur halbiert.

Es gibt mehr als 100 verschiedene HPV-Typen, die beim Menschen Erkrankungen der Haut und Schleimhäute hervorrufen können. Entsprechend ihres Potenzials, bösartige Tumoren zu verursachen, teilt man HPV in zwei Gruppen: Hochrisiko-HPV-Typen (HR-HPV) verursachen Karzinome (im Genital-, Anal-, Perianal- sowie im HNO-Bereich) und deren Vorstufen, Niedrigrisiko-HPV-Typen (LR-HPV) gutartige Veränderungen wie Warzen. 

Die zytologische (zelldiagnostische) Untersuchung des Abstriches vom Gebärmutterhals einmal pro Jahr ist in Österreich die derzeit gängige Untersuchungsmethode im Rahmen der Gebärmutterhalskrebsvorsorge. Pro Jahr werden in Österreich etwa 2,2 Millionen Abstriche zytologisch untersucht und befundet. Trotz aller optimierenden Maßnahmen ist die Vorsorgeuntersuchung nicht perfekt, ein gewisser Prozentsatz falsch-negativer Ergebnisse ist möglich und muss in der jetzigen Form als systemimmanent akzeptiert werden.  Somit ist die Sensitivität der Methode gering und es gibt Frauen, die trotz regelmäßiger Vorsorgeuntersuchung an einer Krebsvorstufe oder einem Krebs erkranken.  Die Vorsorgeuntersuchung mit kombiniertem Einsatz von HPV-Nachweis und Zytologie lässt eine verbesserte Möglichkeit erwarten, Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs zu erkennen.

Einsatz der HPV Untersuchung für die Vorsorge beim Zervixkarzinom

Zytologisch auffällige Befunde werden in der Regel durch Gewebsentnahmen abgeklärt, Pathologinnen und Pathologen führen die nachfolgende feingewebliche (histologische) Untersuchung durch, wobei auch moderne Zusatzuntersuchungen wie Biomarker herangezogen werden. Die Korrelation der zytologischen und der histologischen Befunde durch Pathologinnen und Pathologen ist ein wesentlicher Bestandteil der Qualitätssicherung. Der Nachweis von HPV-DNA aus Gewebe und Abstrichen ist mit molekularpathologischen Untersuchungsmethoden zuverlässig möglich und wird routinemäßig angewendet. Derzeit wird in Österreich diese HPV-Untersuchung bei unklaren bzw. auffälligen zytologischen Befunden empfohlen, zur Beurteilung des Krankheitsverlaufes und des Therapieerfolges. 

Weil Zervixkarzinom und Krebsvorstufen nur bei Frauen auftreten, bei denen eine Infektion mit HR-HPV nachgewiesen werden kann, sind Länder wie Großbritannien, die Niederlande und einige skandinavische Staaten dazu übergegangen, im Rahmen organisierter Krebsfrüherkennungs-Screenings für das Zervixkarzinom der HPV-Diagnostik eine zentrale Rolle einzuräumen. Bei positivem HPV-Nachweis wird erst in zweiter Linie ein zytologischer Abstrich auf das Vorhandensein von Zellveränderungen untersucht. 

Die Wahrscheinlichkeit, Krebsvorstufen in der HPV-positiven Population zu finden, ist etwa 10-mal so hoch wie in der allgemeinen Population. Zytologische Veränderungen finden sich bei etwa 10-20 Prozent der HPV-positiven Frauen gegenüber 2 Prozent der gesamten weiblichen Population. Vermehrtes Augenmerk muss dabei High-risk-HPV infizierten Frauen gelten, weil sie Veränderungen mit erhöhtem Progressionsrisiko aufweisen. 

Biomarker für Vorläuferläsionen des Zervixkarzinoms

Der Nachweis spezieller Biomarker, insbesondere des Proteins p16, im Gewebe erlaubt es Pathologinnen und Pathologen abzuschätzen, ob eine Veränderung ein erhöhtes Risiko hat, sich zum Krebs weiterzuentwickeln: Behandlungs-bedürftige Veränderungen (Krebsvorstufen) können von nicht Behandlungs-bedürftigen Läsionen (Schädigungen) abgegrenzt werden.

Zusammenfassung 

Die Vorsorgeuntersuchung mit kombiniertem Einsatz von HPV-Nachweis und Zytologie lässt eine verbesserte Möglichkeit erwarten, im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung Vorstufen des Zervixkarzinoms zu erkennen. Der fehlende Nachweis von Hochrisiko-HPV im Zervixabstrich schließt das Vorliegen einer Vorstufe des Zervixkarzinoms weitgehend aus. Der Zytologie wird in Zukunft mehr und mehr die Rolle der Diagnostik von Krebsvorstufen in einer Hochrisiko-Population, also mit Hochrisiko-HPV Infizierten, zukommen. Für die Diagnostik und Einstufung von Krebsvorstufen an der Gewebebiopsie ist der Einsatz von speziellen Biomarker (p16-Immunhistochemie) derzeit bereits Standard.