Wien

Darmkrebs: Maßgebliche Rolle der Pathologie in allen Stadien der Diagnose und Behandlung

Statement Prim. Univ.-Prof. Dr. Martin Klimpfinger, Pathologisch-Bakteriologisches Institut SMZ Süd Kaiser-Franz- Josef-Spital; Präsident der ÖGPath /IAP Austria

 

PK Lebensretter im Hintergrund: Leistungsschau der modernen Pathologie, 7. 10. 2015, Cafe Landtmann

Gerade beim Dickdarm- und Mastdarmkrebs (kolorektales Karzinom) wurde in den letzten Jahrzehnten große Behandlungs-Fortschritte erzielt. Therapieerfolge konnten nicht zuletzt auf der Basis der Leitbefunde durch die moderne Pathologie aufgrund von Verbesserungen der chirurgischen Technik, der Chemo- und Strahlentherapie erzielt werden. Beim fortgeschrittenen Mastdarmkrebs (Rektumkarzinom) beispielsweise hat die totale chirurgische Entfernung des Rektum-umgebenden Fettgewebes mit Lymphknoten (TME, total mesorectal excision) zu einer deutlichen Senkung der Wiedererkrankungsrate am selben Ort (Lokalrezidivrate) sowie zu einer Verlängerung des Überlebens geführt. 

Die Beurteilung dieser TME obliegt dem Pathologen, der mit freiem Auge die Komplettheit der Mesorektums-Entfernung beurteilt. Bei besonders fortgeschrittenen Karzinomen erfolgt nach einer Biopsie-Entnahme und der histopathologischen Diagnose des Karzinoms vielfach eine präoperative Radiochemotherapie, um den Tumor zu verkleinern und damit in vielen Fällen auch radikal operabel zu machen. 

Bei der folgenden chirurgischen Entfernung (Resektion) des Tumors obliegt es dem Pathologen, mit standardisierten histopathologischen Verfahren die operierten Flächen (Resektionsfläche), die Primärtumorausdehnung,  Lymphknoten und gegebenfalls Fernmetastasen zu untersuchen. 

Nach der Radiochemotherapie wird durch den Pathologen zusätzlich eine so genannte „histologische Regressionanalyse“ durchgeführt, die der weiteren Prognoseabschätzung und Behandlung der Patienten dient.

Beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs) stellt nach histopathologischer Diagnose die radikale chirurgische Therapie in den meisten Fällen die Methode der Wahl dar. In diesen Fällen untersucht der Pathologe das Operationspräparat auf Tumorfreiheit der operierten Flächen, die Ausbreitung des Primärtumors, die nahegelegenen (regionären) Lymphknoten und eventuell vorliegende Fernmetastasen untersucht. 

Zentrale Rolle der Lymphknotenkategorie

Eine zentrale Rolle spielt dabei die Lymphknotenkategorie (pN-Kategorie). Bei Befall von nahe gelegenen (regionären) Lymphknoten wird eine adjuvante Chemotherapie als Methode der Wahl den chirurgischen Behandlungsverfahren angeschlossen. Dabei spielen vor allem die chirurgische Technik und die systematische und exakte Untersuchung der Lymphknoten durch den Pathologen die entscheidende Rolle für die Qualität dieses Behandlungsverfahren. Bei all diesen Befunden stellt der Pathologe nicht nur Leitbefunde für die Behandlung, sondern sichert auch gleichzeitig die Qualität der chirurgischen Therapieverfahren.

Gezieltes Vorgehen bei Metastasen

Grundsätzlich entfernbare Metastasen werden zusätzlich operiert und ebenfalls einer systematischen histopathologischen Untersuchung unterzogen. Nur ein kleiner Teil der Patienten mit Fernmetastasen ist mit dem Ziel der Heilung (kurativ) behandelbar, bei dem weit größeren Teil ist nur mehr eine palliative Therapie möglich. In dieser Situation spielt neben der klassischen Chemotherapie zunehmend eine mehr maßgeschneiderte Therapie mit monoklonalen Antikörpern eine entscheidende Rolle. Für diese maßgeschneiderte Tumortherapie muss der Tumor als Grundlage für die Therapieentscheidung molekularpathologisch untersucht werden. Dabei wird vom Pathologen die Mutationsanalyse der RAS-Gen-Familie durchgeführt. Patienten mit so genanntem wildtype K- und N-Ras-Status profitieren nämlich signifikant von einer monoklonalen Antikörpertherapie, während solche mit Mutationen der RAS-Gen-Familie keine klinischen Benefit, sondern eventuell nur die Nebenwirkungen dieser äußerst kostspieligen Therapie erfahren. 

Ziel ist die Verbesserung der Diagnostik von Frühkarzinomen 

Trotz aller Fortschritte in der Behandlung der fortgeschrittenen kolorektalen Karzinome muss natürlich das Ziel in der Verbesserung der Diagnostik von Frühkarzinomen liegen, die eine weit größere Heilungschance für den Patienten bietet. Auch hier ist wieder der Pathologe gefragt: Er liefert durch systematische histopathologische Untersuchung von lokal entfernten Tumoren die entscheidenden Leitbefunde, ob das lokale Behandlungsverfahren als onkologischer Sicht als ausreichend anzusehen ist oder ob ein chirurgisch radikale Therapie angeschlossen werden muss. Der Pathologe untersucht dabei wieder systematisch die operierten Flächen (Resektionsflächen) auf Tumorfreiheit, ermittelt den exakten histopathologischen Tumor-Typ nach WHO und untersucht das Präparat systematisch auf den Befall (Invasion) von Lymphgefäß und/oder Venen. Nur Tumore mit tumorfreier Resektionsfläche und mitteldifferenzierten Karzinomen ohne Lymphgefäß- und Venenbefall sind für derartige lokale Verfahren geeignet. 

Beste Form der Krebsbehandlung ist für den Patienten die Prophylaxe

Natürlich ist die beste Form der Krebsbehandlung für den Patienten die Prophylaxe. Dabei gilt es beim kolorektalen Karzinom vor allem um die Früherkennung und Entfernung von Krebsvorstufen. Die vor allem endoskopisch entfernten Läsionen werden systematisch histopathologisch untersucht und dabei trifft der Pathologe die Entscheidung, ob es sich hier noch um eine Vorstufe oder bereits um ein frühes oder auch fortgeschrittenes Karzinom handelt. In den letzten Jahrzehnten wurden nicht nur die klassischen Adenome (Darmpolypen) nach WHO als solche Vorstufen erkannt und entfernt, sondern in letzter Zeit auch ein eigener Typ, die sogenannten serratierten Adenome, die einen eigenen Entstehungsweg für das Karzinom haben und die in der Vergangenheit nicht in diesem Ausmaß entsprechend berücksichtig wurden.