Wien

Brustkrebs: Zentrale Rolle der Pathologen in der Früherkennung, Diagnostik und im therapeutischen Management

Statement Prim. Univ.-Prof. Dr. Sigurd Lax, Institut für Pathologie LKH Graz Süd-West – Akademisches Lehrkrankenhaus der MedUni Graz; Past-Präsident der ÖGPath/IAP Austria

 

PK Lebensretter im Hintergrund: Leistungsschau der modernen Pathologie, 7. 10. 2015, Cafe Landtmann

In der Diagnostik, Früherkennung und im interdisziplinären Management der Therapie des Mammakarzinoms (Brustkrebs) spielt die Pathologie eine entscheidende und unverzichtbare Rolle. Die definitive Diagnose von Brustkrebs bzw. seiner Vorstufen wird von Pathologen gestellt. Im Zuge eines modernen therapeutischen Managements kommt der Pathologie in der Bestimmung therapeutischer Targets (Zielstrukturen) eine wesentliche Rolle zu. 

Praktisch funktioniert das so: Werden im Zuge radiologischer Untersuchungen verdächtige Störungen (Läsionen) entdeckt, wird mittels Biopsie Gewebe entnommen. Die Pathologen sind in mehr als 95 Prozent der Fälle imstande, daraus eine schlüssige Diagnose zu stellen. Die in der Biopsie diagnostizierte Läsion wird zusätzlich nach der internationalen so genannten B-Klassifikation kategorisiert, darauf basierend erfolgt das weitere diagnostische bzw. therapeutische Vorgehen. 

Die Biopsie als Schlüssel zur Therapie

Das entnommene Tumorgewebe wird vom Pathologen oder der Pathologin mittels moderner Zusatzuntersuchungen charakterisiert und nach biologischen Eigenschaften kategorisiert: 

  • Ein Großteil der Mammakarzinome enthält Rezeptoren für Östrogen bzw. Progesteron und zeigt ein nur geringes bis mäßiges Wachstum (Proliferation). Diese „Luminal-A-Tumoren“ werden primär operiert. 
  • Hormonrezeptor-positive Karzinome mit gesteigertem Wachstum, die „Luminal-B-Tumoren“, sprechen besser auf eine Chemotherapie an. 
  • Für die Her2-positiven Karzinome, die 15 bis 20 Prozent ausmachen, gibt es eine zielgerichtete medikamentöse Therapie gegen den Rezeptor Her2/neu. 
  • Triple-negative Karzinome enthalten weder Östrogen- bzw. Progesteron-Rezeptoren, noch den Her2-Rezeptor, haben eine hohe Wachstumsrate und ein aggressives Verhalten. Sie sprechen auf eine Chemotherapie sehr gut an. 
  • Her2-positive und triple-negative Karzinome werden in der Regel vor der Operation chemotherapiert. Dadurch ist es bei bis zu zwei Drittel dieser Tumoren möglich, bereits vor der Operation sämtliche Karzinomzellen zu zerstören (komplette pathologische Remission). 

Der Therapieerfolg wird durch Pathologen nach der Operation des ursprünglichen Tumorbettes durch die histologische (feingewebliche) Aufarbeitung des Operationspräparates festgestellt. 

Intraoperative Schnellschnitt-Untersuchung: Sentinellymphknoten und Schnittränder

Durch die Entwicklung der hoch modernen und effizienten Biopsiediagnostik ist die während der Operation durchgeführte Schnellschnittuntersuchung bei Brustkrebs nur mehr dann von Bedeutung, wenn die Zielläsion mittels Biopsie nicht getroffen werden kann bzw. nicht zugänglich ist. 

Eine wesentliche Aufgabe des Schnellschnittes ist jedoch noch immer die Beurteilung der Schnittränder. Auch Wächter-Lymphknoten werden so untersucht, um die Operation möglichst in einer Sitzung abschließen zu können. Trotz intraoperativer Schnittranduntersuchung muss in 15 bis 20 Prozent der Fälle wegen Tumorresten am Schnittrand eine zweite Operation durchgeführt werden.

Postoperativer Befund: Basis für die nachfolgende Therapie 

Nach jeder Operation wird von Pathologinnen und Pathologen ein zusammenfassender Befund erstellt, der den Tumor-Typ, den histopathologischen Differenzierungsgrad, das Tumorstadium sowie Schnittrandbeurteilung umfasst. Die Biomarker Östrogen- und Progesteronrezeptoren, Her2-Neu und Ki67 für das Tumorwachstum können am Operationspräparat wiederholt werden. Dieser Befund ist Basis für die nachfolgende adjuvante Therapie: je nach Befund Hormontherapie, lokale Bestrahlung bzw. Chemotherapie und Anti-Her2-Neu-Therapie. 

Molekulare Biomarker: Schlüssel für eine moderne zielgerichtete und personalisierte Therapie

Die Bestimmung der Biomarker Östrogen- und Progesteronrezeptoren, Her2-Neu und Ki67 für das Krebswachstum ist nach wie vor eine Basis für das therapeutische Management. In den vergangenen 15 Jahren wurden molekulare Tests entwickelt, mit deren Hilfe ein breites Spektrum molekularer Veränderungen im Tumorgewebe analysiert werden können. Diese Tests haben derzeit hinsichtlich des Ansprechens auf eine spezielle Therapie keine wesentliche Aussagekraft, jedoch prognostische Bedeutung. Aufgrund hoher Kosten ist der Einsatz derzeit aber sehr eingeschränkt. 

Ein molekularer Tests, der auch lokal in der Pathologie durchgeführt werden kann, ist der Endopredict-Test. Er kann die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Tumors an der ursprünglichen Stelle (Lokalrezidiv) bei Hormonrezeptor-positiven Her2/Neu-negativen Patientinnen vorhersagen. Große Hoffnungen werden auch in neue therapeutische Targets (Zielstrukturen) gesteckt, die insbesondere in der Her2-Neu-negativen Gruppe ein verbessertes Überleben bringen sollen. Wesentlich für eine effiziente zielgerichtete Therapie ist die hohe Qualität der molekularpathologischen Untersuchungen. Die regelmäßige Teilnahme an Ringversuchen zur Validierung immunhistochemischer und molekularer Untersuchungsergebnisse ist dazu unersetzbar.

Moderne klinische Studien und Grundlagenforschung: Schlüsselrolle der Pathologen

Moderne klinische Studien bedürfen zunehmend begleitender molekularer Untersuchung von Zielstrukturen am Tumorgewebe. Daher sind diese Studien ohne die Pathologen nicht durchführbar, wobei die Rolle der Pathologie sich nicht nur auf die Lieferung von Gewebe beschränkt, sondern auch als zentrale Untersuchungsstelle fungiert. Dadurch ist eine Standardisierung des Tests der Untersuchungsparameter gewährleistet.